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Il trattamento topico

La scelta della medicazione deve essere effettuata sulla base della valutazione globale del paziente e della lesione e in relazione agli obiettivi assistenziali definiti conseguentemente: la guarigione non sempre è l’obiettivo prefissato (es. nei pazienti terminali è molto più importante applicare un trattamento sintomatologico per la gestione di eventuale dolore, male odore, ecc.).
I tempi di sostituzione della medicazione indicati nel protocollo sono solo esemplificativi in quanto correlati alla tipologia di ferita ed ai tempi di saturazione della medicazione stessa (si raccomanda di leggere attentamente le indicazione delle ditte produttrici nella scelta della medicazione più appropriata, al fine di evitare sprechi, come ad esempio relativamente ai tempi di permanenza in situ, al rischio di macerazione, al rischio di adesione al tessuto di granulazione, al rischio di infezione ecc.).

-  CUTE A RISCHIO DI ULCERE DA PRESSIONE
Obiettivo: ripristinare la vascolarizzazione nella zona interessata attraverso il corretto posizionamento del paziente (fase reversibile) per prevenire l’insorgenza di lesioni. Proteggere la cute con prodotti adeguati allo stato della cute.
1. Detersione: detergere la cute delicatamente; asciugare tamponando.
2. Medicazini consigliate:
• creme ad azione idratante (se la cute è secca) creme ad azione protettiva (se la cute è macerata);
• pellicole di poliuretano;
• idrocolloidi sottili come protezione alle lesioni da stiramento/attrito.
3. Cambio medicazione:
Ogni 5 – 7 gg. in caso di utilizzo di idrocolloidi sottili o pellicole di poliuretano.

- ULCERA IN FASE DI RIEPITELIZZAZIONE
LESIONE ROSA: indica la riepitelizzazione.
In questa fase, è possibile osservare aree di riepitelizzazione di colore rosa traslucido al di sopra del tessuto di granulazione, costituite da cellule epiteliali migranti dai bordi dell’ulcera che avanzano in modo concentrico fino a unirsi. Il neoepitelio, nelle lesioni a spessore parziale, si sviluppa anche sotto forma di isole all’interno della superficie della lesione.
Obiettivo: favorire la ricostruzione tessutale proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo.
1. Detersione: detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile.
2. Medicazioni consigliate:
• Schiuma di Poliuretano (medio/alto essudato);
• Idrocolloide, schiuma di poliuretano sottile (basso essudato).
3. Cambio medicazione:
Ogni 2 – 3 gg in caso di utilizzo di schiuma di poliuretano o idrocolloidi.

-  ULCERA GRANULEGGIANTE (DETERSA, BASSO ESSUDATO)
LESIONE ROSSA: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione. Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale.
1. Detersione: detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
• Idrocolloidi, schiume sottili, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, collagene;
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: 3-5 gg.

-  ULCERA GRANULEGGIANTE (DETERSA, MEDIO-ALTO ESSUDATO)
LESIONE ROSSA: indica il tessuto di granulazione.
Il letto della lesione appare di colore rosso grazie alla presenza di tessuto di granulazione.
Il tessuto di granulazione “sano” ha un aspetto umido a bottoncini; essendo molto vascolarizzato assume un colore rosso vivo o rosa intenso, stante ad indicare che la cicatrizzazione sta progredendo normalmente.
Obiettivo: ridurre la quantità di essudato presente sul letto della ferita; prevenire l’eccessivo essiccamento della lesione; prevenire la macerazione della cute perilesionale, favorire la ricostruzione tessutale.
1. Detersione: detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
• Idrocolloidi, schiume, alginati, idrofibra, collagene.
Se cavitarie:
• Idrocolloidi in pasta o schiume di poliuretano cavitarie, alginati, idrofibra, collagene;
• Pellicola di poliuretano come medicazione secondaria.
3. Cambio medicazione: Max 3 gg.

- LESIONE NECROTICA
LESIONE NERA: indica la necrosi secca.
Quando un’area di tessuto è deprivata di un adeguato apporto di ossigeno o nutrienti diviene non vitale. Il tessuto devitalizzato ha la tendenza a disidratarsi, e via via che perde umidità forma uno strato ispessito, per lo più duro, coriaceo, di color marrone o nero, che aderisce saldamente al letto della lesione o ai margini dell’ulcera. Il tessuto disidratandosi si contrae, mettendo in tensione i tessuti circostanti e causando dolore.
Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico, non vitale (debridment).
1. Detersione: soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
- Idrogel coperto con film di poliuretano o idrocolloide;
- Prodotti a base di collagenasi+ medicazione secondaria con garze, da cambiare ogni giorno;
- Rimozione chirurgica parziale o totale.
Si ricorda che la necrosi del tallone è l’unica che non deve essere rimossa, a meno che non ci sia fluttuazione, infiltrazione, edema o fuoriuscita di liquido dalla stessa.

- LESIONE ASCIUTTA
Manca la presenza di essudato.
Obiettivo: promuovere un ambiente umido del letto della ferita.
1. Detersione: detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
• Idrogeli + medicazione secondaria di schiuma di poliuretano sottile o idrocolloide sottile;
• Idrocolloidi.
2. Cambio medicazione:
Max 2 gg in caso di utilizzo degli idrogeli, a seconda del grado di idratazione del letto della lesione; controllare la macerazione della cute perilesionale. Max 5 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi.

- LESIONE NECROTICA FIBRINOSA (a medio – alto essudato)
Indica la presenza di Slough.
Il tessuto devitalizzato può presentarsi anche sotto forma di slough, un materiale che aderisce al letto della lesione in filamenti o in ammassi ispessiti o mucillaginoso. Nella lesione gialla il letto dell’ulcera appare di colore giallo, beige o biancastro a seconda della variabilità nella combinazione dei componenti dello slough, un mix di tessuti devitalizzati, materiale cellulare di sfaldamento, essudato, leucociti, e batteri. Se è presente una gran quantità di globuli bianchi, lo slough tende ad assumere un aspetto cremoso, di colore giallo.
Obiettivo: rimozione del tessuto necrotico e conseguente ripristino del tessuto cutaneo e sottocutaneo con controllo del processo infettivo.
1.Detersione: detersione con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile; asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
Essudato moderato
• Medicazioni a contenuto salino;
• Prodotti a base di collagenasi + medicazione secondaria con garze;
• Idrogeli + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano;
• Idrocolloidi.
Essudato abbondante
• Medicazioni a contenuto salino + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano;
• Alginato di Calcio (o Calcio/Sodio) + medicazione secondaria in schiuma di poliuretano.
3. Cambio medicazione:
Max 2 gg, in caso di utilizzo degli idrogeli.
Max 3 gg, in caso di utilizzo degli idrocolloidi.
Giornalmente per tutte le altre tipologie di medicazione.

 - LESIONE INFETTA (A MEDIO-ALTO ESSUDATO)
Lesione verde: indica la presenza di infezione/colonizzazione batterica critica.
Le lesioni possono complicarsi con infezioni che diffondendosi ai tessuti profondi possono causare celluliti, fasciti necrotizzanti, osteomieliti e batteriemie associate a rischio di mortalità. Le manifestazioni cliniche delle infezioni delle lesioni da pressione possono essere variabili e vanno dal ritardo nella cicatrizzazione alla presenza di intenso eritema, calore, tensione locale con crepitio dei tessuti sottostanti, secrezione purulenta, cattivo odore, ai segni sistemici della sepsi e dello shock settico.
Obiettivo: abbattere la carica batterica.
1. Detersione: detersione giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
• Fase di sbrigliamento con medicazioni a contenuto salino, alcune tipologie di idrogel (solo se di tipo non occlusivo) e copertura con garze sterile.
• Fase di medicazione con:
  - Medicazioni a base di argento;
  - Antisettici/antibatterici topici.
3. Cambio medicazione:
Ogni 24 ore. In caso di medicazioni all’argento secondo le indicazioni del produttore.

-  LESIONE SANGUINANTE
Obiettivo: Arrestare il sanguinamento.
1. Detersione: giornaliera con soluzione fisiologica/ringer/acqua sterile, asciugare tamponando.
2. Medicazioni consigliate:
Sanguinamento modesto
• Alginati.
Sanguinamento Abbondante
• Consultare il medico per la terapia del caso.
Sanguinamento post–chirurgico
• Secondo le indicazioni del chirurgo.
Dopo aver ottenuto l’emostasi, procedere secondo quanto precedentemente descritto.
3. Cambio medicazione:
Gli alginati vanno rimossi quando termina l’azione emostatica. Seguire le indicazioni del chirurgo nel decorso post escarectomia (di solito le medicazioni post chirurgiche sono rinnovate giornalmente).

 - LESIONE RIEPITELIZZATA
Obiettivo: proteggere la cute neoformata, fragile e sottile. Promuovere un buon trofismo cutaneo.
1. Detersione: non necessaria.
Ispezione quotidiana della cute, attenzione alle recidive.
Cura della cute: creme ad azione barriera in caso di macerazione, creme idratanti in caso di secchezza, utilizzo di idrocolloidi sottili come prevenzione.
2. Cambio medicazione:
Giornaliera in caso di utilizzo di creme;
Ogni 3-4 gg in caso di utilizzo di idrocolloidi o pellicole di poliuretano.